A lot more than just saving blood
Қан – тапшы және бағалы дүние. Сонымен қатар ағымдағы зерттеулер қан құю жоғары госпитальдық өлім-жітім және денсаулыққа байланысты көптеген асқынулар үшін тәуекел факторы болып табылатынын көрсетті. Осы себептер бойынша, сондай-ақ ағымдағы ұсыныстар мен дәлелдер негізінде Франкфурт университетінің медициналық орталығында пациенттердің қан жүйесін басқару ұғымы ғылымға енгізілді. Үш негізгі шара донорлық қан құюды пайдалануды оңтайландыруға бағытталған: 1. Хирургиялық емшаралар алдында жоғары қауіпті пациенттерді арнайы алдын ала емдеу 2. Операция кезінде және одан кейін қан жоғалтуды бәсеңдету 3. Қан құю шын мәнінде қажетті екендігін анықтауға арналған стандартталған бақылау жұмысы
For these reasons, and based on existing guidelines and evidence, patient blood management has been introduced at the University of Frankfurt Medical Center. Three key measures aim at optimizing the use of donor blood transfusions:
1. Special pre-treatment of high-risk patients before surgical procedures
2. Minimization of blood loss during and after the operation
3. Standardized test to determine whether a blood transfusion is actually reasonable
The usual practice of red blood cell (RBC) concentrate transfusion varies a lot throughout the world. With more than 50 transfused RBC concentrates per 1,000 inhabitants, Germany occupies the first place in Europe and worldwide as well (for comparison purposes, Australia has 36, the Netherlands 34; Norway 42; Great Britain 36; Switzerland 41).1,2 However, due to medical and societal changes, banked blood will become an increasingly scarce resource. A highly promising approach to a solution is the multidisciplinary patient blood management (PBM) concept, whose implementation is incidentally promoted3 by the World Health Organization (WHO) and presented below.
Операция алдындағы анемияның диагностикасы мен терапиясы
ДДҰ өлшемшарттарына сәйкес, гемоглобин деңгейі әйелдерде 12 г/дл шамасынан және ерлерде 13 г/дл шамасынан төмен түссе, ол анемия белгісі болып табылады. Муссалам және т.б. мақалаларында емдеуге жатқызылған барлық жас топтары бойынша 227 425 пациент арасында операция алдындағы анемияның 30% кең таралғандығы туралы хабарланады.4 Емханада операция алдындағы анемия хирургиялық операция кезінде немесе одан кейін эритроцит (RBC) концентратын енгізу үшін ең басым болжамалы факторлардың бірі болып табылады. Онымен қоса, операция алдындағы анемия сондай-ақ операциядан кейінгі асқынулардың пайда болу тәуекелінің дербес және тәуелсіз факторы және операциядан кейінгі өлім-жітімнің неғұрлым жоғары факторы ретінде жіктелуі тиіс.4 Негізінде, әрбір анемия мүмкіндігінше операцияға дейін анықталуы тиіс, ал шұғыл емес емшаралар анемияны тиісті емдеу аяқталғанға дейін кейінге қалдырылуы тиіс.6 Британдық зерттеу жұмыстары отбасылық дәрігерлермен тығыз ынтымақтастық жағдайында операция алдындағы анемияны емдеу операция жасалатын күні операция алдындағы анемия үлесін 26%-дан
10%-ға дейін, ал донорлық қанды интраоперациялық түрде құю қаупін жарты шамаға, яғни 26%-дан 13%-ға дейін төмендетуге мүмкіндік бергенін көрсетті.6
Германияда күнделікті жағдайларда темір препараттарымен тамырішілік терапия құны, амбулаториялық және стационарлық емдеу болып бөлінуі, сондай-ақ процедураны болжалды кейінге қалдыру әрекеттері көбіне талқыланып отырған операция алдындағы анемияны емдеуге қарсы берілген дәлелдемелер болып табылады. Донорлық қан құюмен салыстырғанда және шығындар мен бюджеттік аспектілерді қоспағанда, операция алдындағы анемияны емдеу пациенттердің өздері үшін (қан құюға байланысты қауіп-қатерлер мен жанама әсерлердің аздығы, тиімді емдеу процестері), аурухана үшін (пациенттерді жинау және маркетинг), сондай-ақ кең жұртшылық үшін (консервіленген қан тапшылығы, неғұрлым жылдам оңалту) тиімді болып табылады. 1-суретте Франкфурт университетінің медициналық орталығын мысал ретінде қарастыру арқылы операция алдындағы анемия диагностикасы мен терапиясының алгоритмі көрсетілген.
Қажетсіз қан жоғалту жағдайларын бәсеңдету және ағзаның меншікті қорын қорғау
Периоперациялық қан алу және процедуралық кедергілер ятрогенді анемияға алып келуі мүмкін.7 Осылайша, қарқынды емделу үстіндегі пациенттерде қан анализіне байланысты апта сайын 600 мл-ге дейін қан жоғалту жағдайы орын алуы мүмкін.8 Қазіргі заманғы жоғары бағалау жұмыстары ағымдағы зертханалық қан жинау стандарттарын назарға ала отырып, Батыс әлемі үшін жыл сайын 25 миллион литр қан жоғалту шамасын көрсетеді және бұл, әлбетте, ауруханада пайда болған анемияға әкеледі.9 Қан алу үшін шағын пробиркалардың мөлшерін азайту және күнделікті қатаң көрсеткіштер алынған қан мөлшерін және диагностиканың сапасына теріс әсер етпестен қанның қажетсіз жоғалуын айтарлықтай азайтуы мүмкін.10
Механикаландырылған аутотрансфузия (МАТ)
Механикаландырылған аутотрансфузия секілді техникалық құралдар операция кезінде де, одан кейін де маңызды рөл атқарады. Болжамалы 0,5 - 1 литр шамасындағы интраоперациялық қан жоғалтудан бастап, хирургиялық операция кезінде жоғалтылған қанды препараттау донорлық қан ампулаларын пайдалануды азайтатыны дәлелденгендіктен тиімді болып есептеледі.11 Сондай-ақ, операция кезінде жоғалған қанның алдыңғы сәулеленуінен кейін немесе арнайы лейкоцитарлы-бұзатын сүзгілерді пайдалана отырып ісікке ұшыраған пациенттерде МАТ әдісін пайдалану мүмкіндігін қарастыру қажет.
Антикоагулянттармен периоперациялық емдеу
Халықтың 1-3%-ға жуығы артериялық және көктамырлық тромбоэмболиялардың алдын алу үшін немесе стенттеу процедурасынан кейін антикоагулянттар қабылдайды. Көрсетілімдерге байланысты мұнда гепариндер, (тікелей) пероральді антикоагулянттар немесе тромбоциттер агрегациясының тежегіштерді пайдалануға болады. Дәрілерді операция күніне дейін қосымша препарат ретінде қабылдау өте жоғары қан кету қаупімен қатар жүреді. Алайда, дәріні қабылдауды мерзімінен ерте доғару да қателік болар еді, себебі ол кезде тромбоэмболиялар немесе стенттердің бітелу жағдайлары орын алуы мүмкін. Бұл тұрғыда пациенттің қан жүйесін басқару жобасы секілді антикоагулянттарды периоперациялық түрде қолдануға арналған жергілікті стандарттар әзірлеу қажет.
Қауіп-қатердің ерте жеке стратификациясы, мысалы, амбулаториялық анестезиологиялық клиникада мынадай факторларды ескеруі тиіс: антикоагуляцияға көрсетілімдер -тромбоз және қан құйылу қаупінің профилі, ілеспелі патология (бүйрек, бауыр, сүйек кемігі), ілеспелі дәрі-дәрмектер (тромбоциттер агрегациясының тежегіштері, стероидты емес ревматизмге қарсы препараттар), операцияның шұғыл жасалуы, аймақтық анестезия, жоспарланған операция салдарынан қан құйылу қаупі (төмен/орташа/жоғары) және антикоагуляцияның өзгеруі (байланыстыру/ауыстыру).14
2-суретте қан кету деңгейі төмен процедураларда тікелей пероральді антикоагулянттық емдеу жүйесі сипатталған (хирургиялық қан кетулер сирек немесе хирургиялық қан кетулер олардың орналасуына байланысты оңай бақыланатын, мысалы, тіс емдеу, дерматология). Мұнда, жартылай ыдыраудың қысқа кезеңі салдарынан, периоперациялық фазадағы механикаландырылған аутотрансфузия, әдетте, талап етілмейді, себебі терапиядағы қажетті үзіліске оны операция алдында жай ғана елемеу арқылы қол жеткізуге болады.
Әртүрлі ілеспелі аурулар (мысалы, бүйрек және бауыр функциясының бұзылуы) және ілеспе дәрілік заттар (мысалы, антикоагулянттар) терапиядағы жартылай шығарылу кезеңіндегі 2 еселенген үзіліске қарамастан, тиісті геморрагиялық үрдіспен байланысты болуы мүмкін, тікелей пероральді антикоагулянттармен жасалатын антикоагулянтты терапия (5 еселенген жартылай ыдырау кезеңі, 3-сурет) қан кету қаупі жоғары клиникалық маңызды қан кету жағдайын болдырмау мүмкін емес (көлемді абдоминалдық операция, үлкен тамырға операция жасау, көлемді ортопедиялық операция, көлемді кеудеішілік хирургиялық операция, қысылмайтын тамырларды тесу) процедураларда ерте сатыда тоқтатылуы тиіс.
Интраоперациялық коагуляцияны басқару
Қан кетуді тиісті және мұқият хирургиялық бақылау периоперациялық қан кетудің алдын алу мен тиімді терапиясының негізі болып табылады. Бұдан басқа, рН > 7,1, иондалған кальций > 1,2 ммоль/л және температура > 36 °С сияқты негізгі физиологиялық жағдайлар қанның оңтайлы ұюының (гемостаза) негізгі алғышарттары болып табылады.15 Гиперфибринолизге қандай да бір күдік туған кезде, мысалы, транексам қышқылымен антигиперфибринолитикалық дәрілік терапияны бастау керек.16 Бірақ жасушалық-жанама (бастапқы) гемостаз жақсаруы мүмкін, мысалы, вазопрессин (десмопрессин) аналогтарының көмегімен.17 Кез келген басқа кейінгі терапия осы базалық терапияға сүйенуі тиіс, соның нәтижесінде алгоритмге негізделген қан кетулері бар пациенттердің терапиясы, атап айтқанда, емдеуді тиімді және үнемді жүргізуге мүмкіндік береді. Коагулопатияның негізгі мақсаты донорлық қанды ауыстыра отырып симптоматикалық емдеу емес, проблеманы себепті емдеу болуы тиіс.
Қан құюдың белгіленген тәртібінің тұрақсыздығы және қан құюмен байланыстырылған иммунотүрленіс
Қан құюдың әсіресе эритроцит концентратын енгізуге қатысты белгіленген тәртібі, әртүрлі елдерде және ауруханаларда өте ерекшеленеді, бұл тиісті көрсеткіштерге қатысты белгісіздік және қажетсіз аллогендік қан өнімдерін құю мүмкіндігі туралы қорытынды жасауға мүмкіндік береді. 2,18 Қан құюдың әдеттегі белгіленген тәртібінде мұндай үлкен тұрақсыздық аса таңғаларлық жағдай, себебі қан өнімдерін пайдалану жөніндегі нақты ұсыныстар неміс медициналық қауымдастығының түрлі аймақты қамтитын нұсқаулары арқылы Германия мемлекетінде берілген болатын.12 Олар емделушіде гемоглобин концентрациясының өлшемшарттарын, компенсаторлық қабілетін және тәуекел факторларының өлшемшарттарын ескеруді ұсынады.
Эритроциттер концентратының болжалды тәуекелдеріне келетін болсақ, онда бактериялардың, вирустардың, паразиттердің немесе приондардың қан құюмен байланысты берілетіні, сондай-ақ дәрілік заттардың иммундық-жанама емес жанама әсерлері (мысалы, қан құюмен байланысты көлемді артық жүктеме, гипотермия, гиперкалиемия, цитраттық артық жүктеме, трансфузиялық гемосидероз) белгілі.19
Сонымен қоса «сұйық ағза қанының трансплантациясы» ретінде жасушалы қап препараттарын құю шын мәнінде қан топтарының үйлесімділігін емес, реципиенттің иммунологиялық мәселесін көрсетеді. Иммундық-жанама қауіп-қатерлерге мыналар жатады:
- Аллергиялық трансфузиялық реакция
- Қызба гемолиздік емес трансфузиялық реакция
- Қан құюмен байланысты жіті өкпе жеткіліксіздігі
- Трансфузиялық гемолиз реакциясы
- Қан құюмен байланысты «иесіне қарсы трансплантат» реакциясы
- Қан құюмен байланысты иммунотүрленіс
Қан құюмен байланысты иммунотүрленіс үшін сақталатын ұзақ мерзімді маңыздылық клиникалық зерттеулердің мәні болып табылады. Сайып келгенде, эритроциттер концентраты жанама реакциялардың тиісті спектрі бар басқа да препараттар сияқты тек ұтымды және медициналық тұрғыдан көрсетілген тәсілмен енгізілуі тиіс. Мысалы, басты қағидаларға негізделген және Стэнфордтағы (АҚШ) тиісті трансфузия триггерін құжаттайтын шешімдер қабылдаудың бағдарламаланған алгоритмі бар эритроциттердің аллогендік концентратына арналған талаптардың компьютерлендірілген жүйесінің көмегімен қағидаларға сай келмейтін эритроциттер концентратын басқару үлесі 2009 және 2012 жылдар арасында 66%-дан кем дегенде 30%-ға дейін және эритроциттер концентратының жалпы саны 24%-ға төмендетілді.20
Қорытынды
Мультимодалды пациенттердің қан жүйесін басқарудың негізгі бағыты пациенттің жеке ресурстарын қорғау және нығайту болып табылады. Бұған анемияны анықтап, емдеу, периоперациялық қан жоғалту жағдайларын барынша азайту, диагностикалық қан алу процестерін шектеу жұмыстары арқылы, ғылыми негізделген коагуляция және гемотерапиялық тұжырымдар, сондай-ақ эритроциттер концентратының қағидаларға сай, рационалды көрсетілімі арқылы қол жетуізуге болады. Неміс ауруханаларында пациенттің қан жүйесін басқару (PBM) тұжырымдамасының әсері бірнеше орталықтарда ғылыми зерттелуде.21
Пациенттің қан жүйесін басқару қанды сақтауға септігін тигізеді
Пациенттің қан жүйесін басқару (PBM) 2013 жылдың шілдесінде Франкфурт университетінің медициналық орталығында пациенттің қан ресурстарын қорғау және пайдалану мақсатында ғылымға енгізілді. Сонымен қатар, операция кезінде және одан кейін бұрын-соңды болмаған қан сақтау жұмыстары жүргізілуде: Жұмыстарды орындау барысында пациент қанының коагуляциясы қанағаттанарлықтай болуы және хирургиялық операция кезіндегі жоғалтылған қан қайта пайдалануға берілуі қолға алынды. Өзінің жанкештілігі үшін аурухана пациенттердің қауіпсіздігі жөніндегі белсенді топ арқылы жыл сайын берілетін 2016 жылғы пациенттердің қауіпсіздігі бойынша сыйлыққа ие болды. Тутлингендегі «Эскулап академиясы» сыйлық демеушілерінің бірі болып табылады. Пациенттің қан жүйесін басқару дәрігерлерге қан құю қажеттілігін он пайызға азайтуға мүмкіндік береді, осылайша операция жасалған адам үшін бүйректің жіті зақымдану қаупін, сондай-ақ осыған қатысты шығындарды төмендетеді. 130 000 пациенттің қатысуымен жүргізілген зерттеу пациенттер үшін артықшылықтарын дәлелдеді. Германия бойынша 100-ден астам аурухана пациенттің қан жүйесін басқару (PBM) тұжырымдамасын енгізуде.
Проф.д-р мед. Патрик Мейбом және проф.д-р мед. ғылымдар.д-ры Кай Захаровски
Байланыс
Сілтемелер
1. Hofmann A, Ozawa S, Farrugia A, Farmer SL, Shander A: Economic considerations on transfusion medicine and patient blood management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013; 27: 59-68.
2. Van Der Poel CL, Janssen MP, Behr-Gross ME: The collection, testing and use of blood and blood components in Europe: 2008 Report. https://www.edqm.eu/en/blood-transfusion-reports-70.html (last accessed on 20/12/2014.
3. World Health Organization (WHO): The World Health Assembly. Resolution on availability, safety and quality of blood safety and quality of blood products (WHA 63.12) http://www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/self_sufficiency/en/ (last accessed on 20/12/2014.
4. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al.: Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1396-407.
5. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, et al.: Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22.
6. Kotze A, Carter LA, Scally AJ: Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Br J Anaesth 2012; 108: 943-52.
7. Qaseem A, Alguire P, Dallas P, et al.: Appropriate use of screening and diagnostic tests to foster high-value, cost-conscious care. Ann Intern Med 2012; 156: 147-9.
8. Koch CG, Reineks EZ, Tang AS, et al.: Contemporary bloodletting in cardiac surgical care. Ann Thorac Surg 2015; 99: 779-84.
9. Levi M: Twenty-five million liters of blood into the sewer. J Thromb Haemost 2014; 12: 1592.
10. Ranasinghe T, Freeman WD: 'ICU vampirism' - time for judicious blood draws in critically ill patients. Br J Haematol 2014; 164: 302-3.
11. Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D: The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg 2009; 109: 320-30.
12. Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 2014; 4. überarbeitete Auflage.
13. Catling S, Williams S, Freites O, Rees M, Davies C, Hopkins L: Use of a leucocyte filter to remove tumour cells from intra-operative cell salvage blood. Anaesthesia 2008; 63: 1332-8.
14. Giebl A, Gurtler K: [New oral anticoagulants in perioperative medicine]. Anaesthesist 2014; 63: 347-62; quiz 63-4.
15. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al.: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382.
16. Crash- trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.
17. Weber CF, Dietrich W, Spannagl M, Hofstetter C, Jambor C: A point-of-care assessment of the effects of desmopressin on impaired platelet function using multiple electrode whole-blood aggregometry in patients after cardiac surgery. Anesth Analg 2010; 110: 702-7.
18. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A: Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion 2007; 47: 1468-80.
19. Goodnough LT, Murphy MF: Do liberal blood transfusions cause more harm than good? BMJ 2014; 349: g6897.
20. Goodnough LT, Shieh L, Hadhazy E, Cheng N, Khari P, Maggio P: Improved blood utilization using real-time clinical decision support. Transfusion 2014; 54: 1358-65.
21. Meybohm P, Fischer D, Geisen C, et al.: Safety and effectiveness of a Patient Blood Management (PBM) Program in Surgical Patients - The study design for a multi-centre prospective epidemiological non-inferiority trial. BMC Health Services Research 2014; 14: 576.